Hausärzteverband Oberbergischer Kreis
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Berichte von der PRACTICA         in     Bad Orb 2017

Die 90-jährige LC fragt zu Recht: "Kann ich nicht eine dieser Pillen weglassen ?". Eine tolle aussagekräftige musikalisch untermalte Präsentation des führenden kanadischen Pharmakologen McCormack (Vancouver) und des Teams "Medstopper" zur Multimedikation bei hochbetagten.

27.10.2017

Probe aufs Exempel: hausärztlicher Umgang mit Multimedikation bei 92-jähriger Patientin im Altenheim nach stationärer Entlassung:Hilfsmittel, zeitlicher Aufwand und notwendige Unterstützungshilfen

 

Vorausbemerkung: Eine leitliniengerechte Behandlung ist immer krankheitsbezogen und stützt sich auf Studien, in denen hochbetagte Patienten (älter als 80 Jahre) kaum vorkommen, während diese Altersgruppe im Durchschnitt mehr als 6 Medikamente einnimmt wegen chronischer Erkrankungen und nicht selten wegen Verschlimmerung einer Erkrankung oder Arzneimittelnebenwirkungen im Krankenhaus landet und anschließend mit veränderter und auch vermehrter Medikation entlassen wird.
Die Entlassung erfolgt in der Regel unangekündigt nach Hause oder ins Pflegeheim.Mit Vorlage des Entlassungsbriefs muss in der Hausarztpraxis oder beim Hausbesuch die Weiterführung der medikamentösen Behandlung entschieden werden mit ebenfalls Risiken einer Multimedikation oder auch der Unterbehandlung.
Expertenempfehlungen bei Multimedikation lauten:
1)Orientierung an der Lebensqualität,
2)Definieren von Therapiezielen,
3)Vermeiden “unnötiger” Medikation hinsichtlich einer Risikominderung, die bei eingeschränkter Lebenserwartung (< 5 Jahre) keine Rolle spielt (sekundäre Prävention)
4) Vermeiden einer potenziell inadäquaten und deshalb gefährlichen Medikation im Alter (PIM).
Hilfsmittel: PRISCUS-Liste,FORTA-Liste und Entscheidungsalgorithmen wie z.B.nach Garfinkel.
Dieser Entscheidungsalgorithmus steht bislang nicht elektronisch mit hinterlegten Datenbanken zur Verfügung, sondern muss aufgrund vorhandenen Wissens z.B. beim Hausbesuch oder zwischendurch in der Sprechstunde (Landarztpraxis mit 6-8 Patienten pro Stunde) entschieden werden. Aktuell nehmen die Unis Witten-Herdecke und Rostock (Lehrstühle für Allgemeinmedizin) an einem Projekt der EU teil zum Einsatz einer neuen entscheidungs-unterstützenden Software mit Namen PRIMA-eDS , die nur den Projektärzten zur Verfügung steht.
Bislang gibt es in Studien nur Belege dafür, dass sich durch eine sinnvolle Reduktion der Medikamente bei Multimedikation (Definition: >5 Medikamente) die Lebensqualität bessert, jedoch nicht die Häufigkeit stationärer Behandlungen gesenkt wird.

Nun zum Behandlungsfall “J.”, einer 92-jährigen Patientin, die nach stationärer Behandlung wegen eines Stammhirninfarktes nicht mehr in die eigene Häuslichkeit entlassen werden kann ,sondern in ein Pflegeheim in der Nähe ihrer Kinder, was auch mit einem Hausarztwechsel verbunden ist.
“J” ist nicht dement und kann mit Hilfe eines Rollators ca.100 m gehen.

Die entscheidenden “Knackpunkte” bei “J”:

1)Weiterführung der Antikoagulation in welcher Form bei vorherigem nicht-kritischen Magenbluten ? (Blutungsrisiko versus Thromboembolierisiko; beide ggfs. tödlich)

2)Lebenserwartung bei 92-jährigen Frauen?

3)Absetzen einer vorbestehenden antidiabetischen Medikation ?

Die Diskussion erfolgte in einer Kleingruppe mit 5 Hausärzten , anschließend in einer Großgruppe mit 25 Teilnehmern und ergänzt um eine nachgehende Recherche zu den Ergebnissen einer großen Registerstudie hinsichtlich von Sicherheit und Blutungsrisiken bei neuen oralen Antikoagulantien , um eine 3:2- Entscheidung zur Änderung der Antikoagulation gegenüber der Klinikempfehlung abzusichern.Ebenfalls wurde die Frage zur durchschnittlichen Lebenserwartung der Patientin durch eine Abfrage beim Statistischen Bundesamt geklärt
und die entscheidungsrelevanten Gründe und das Vorgehen nach Garfinkel-Schema in einer entworfenen Dokumentationsmaske (s.Foto) festgehalten. 33 v.H. der Medikamente wurden abgesetzt, 1 Medikament geändert.

In einer sektorübergreifenden Versorgung müsste eine solche Dokumentation Mitbehandlern und dem Pflegeheim zur Verfügung gestellt werden, ebenfalls die nachfolgenden Therapiekontrollen und ggfs. begleitende Maßnahmen (Therapieadhärenz, Risikominderungen, nicht-medikamentöse Verfahren), also eingebunden in ein Kommunikationsnetzwerk.

Zeitlicher Aufwand : 20 Minuten in Kleingruppe,10 Minuten in Großgruppe,
50 Minuten Nach-Recherche eines in Evidenzbasierter Medizin fortgebildeten Hausarztes mit Moderatorqualifikation.
Nicht berücksichtigt ist dabei eine partizipative Entscheidungsfindung mit dem Patienten.

Diese zeitliche Anforderung im Einzelfall, übertragen auf mind. 2 solcher Behandlungsfälle nach stationärer Entlassung pro Woche in großen Versorgerpraxen , zeigt deutlich, dass die Entscheidungen zu Multimedikation gem. den Empfehlungen von Leitliniengruppen sehr schnell die zeitlichen Ressourcen von hausärztlichen Versorgerpraxen überschreiten ohne Vorhandensein elektronischer funktionaler Unterstützungssysteme oder Peer-to-Peer-Beratung zu schneller zeitnaher Entscheidung
ggfs. in einem Netzwerk.

Gute Ideen müssen meßbar effektiv und in der realen Welt umsetzbar sein, sonst werden sie scheitern.

 

Entscheidungsprotokoll bei Multimedikation (s.o.)

27.10.2017

Bei über 80-jährigen Patienten lohnt es sich, Medikamente, die nicht lebensnotwendig sind, wegzulassen. Das Vermeiden von Polypharmazie (mehr als 5 Medikamente)bei kritischer Betrachtung der Therapieziele und der Lebensqualität, sowie von Nebenwirkungen und Wechselwirkungen, kann zu abgewogenen hausärztlichen Therapieentscheidungen mit Reduktion der Medikamentenmenge führen bei verbesserter Lebensqualität, wie kleine Studien aufweisen .In Bad Orb wurden heute Falldiskussionen zum Thema in Kleingruppen nach dem Garfinkel-Schema durchgeführt:

 

26.10.2017

Deutschland ist Weltmeister nicht nur im Fußball ,sondern auch bei operativem Hüft- und Knieprotheseneinsatz sowie CT- und MRT-Diagnostik.Auf der Deutschlandkarte zeigen sich dabei erhebliche regionale Unterschiede.Ist das Ausdruck einer guten oder einer Fehlversorgung, dienen aufwändige diagnostische und therapeutische Prozeduren der Gesundheit oder ist es im Einzelfall nicht ratsam , Prozeduren nicht durchzuführen, Verläufe fürsorglich zu beachten und patientenorientierte Entscheidungen zu treffen?
Warum wird in der zentralen Notfallaufnahme einer Universitätsklinik bei einer 29jährigen Patientin mit Flankenschmerz und etwas Blut im Urin gleich ein CT des Bauchraumes veranlasst (Strahlenbelastung!) und was kommt dabei heraus? Ist bei einem 21-jährigen nach Umknicken im Sprunggelenk und Frakturausschluss bei leichter lokaler Schwellung gleich ein MRT am 3.Tag gerechtfertigt gem. unfallchirurgischer Anforderung? Jeder Euro, der evtl. in unsinniger Diagnostik und Therapie verschwendet wird, fehlt dann an anderer Stelle, insbesondere da, wo personal - und betreuungsintensive Maßnahmen erforderlich sind.

Der Workshop "Schutz vor Überversorgung" bei der Practica widmete sich dieser wichtigen Thematik, durchgeführt von Professor Martin Scherer, Lehrstuhl für Allgemeinmedizin am UKE in Hamburg, und seinem Oberarzt H.O.Wagner, der früher viele Jahre als Hausarzt im Westerwald tätig war.
Beide Referenten sind maßgeblich an einer aktuell bis Dezember 2017 abgeschlossenen Leitlinienentwicklung der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin beteiligt :

"Schutz vor Über- und Unterversorgung – gemeinsam entscheiden"

Dadurch sollen Hausärztinnen und Hausärzten wichtige Entscheidungshilfen an die Hand gegeben werden in zentralen Handlungsfeldern.
Im Workshop wurde angeregt, die wichtigsten Empfehlungen als "Do Not" ("Tue das nicht!") zu hinterlegen.

http://www.awmf.org/leitlinien/…/anmeldung/1/ll/053-045.html

 

Diese Entwicklung wurde ebenfalls angeregt durch die "choosing wisely"- Initiative aus den USA zur Verhinderung unnützes Diagnostik, Behandlungen und Prozeduren:

http://www.choosingwisely.org/

 

Im Workshop stellte ebenfalls Dr.Klaus Koch vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen, welches u.a. im Auftrag des Gemeinsamen Bundesausschusses (zentrale Institution für Richtlinien im Gesundheitswesen) Nutzenbewertungen zu Therapieverfahren durchführt, die Webseite
https://www.gesundheitsinformation.de/
vor mit vielfältigen Patienteninformationen zu derzeit 170 Krankheitsbildern mit unabhängigen und evidenzbasierten (was ist durch Studien gut gesichert) Informationen.

Zum Schluss wurden im Workshop Umsetzungsstrategien auf Praxisebene (Organisation,Patienteninformation,Beratung bei Schwerkranken, Entlastung durch Delegation bei Leichtkranken und Standardsituationen ) und notwendige Änderungen der Rahmenbedingungen diskutiert.
Alle TeilnehmerInnen sprachen sich für ein Primärversorgungssystem mit koordinierender Funktion aus. Dieses ist bislang in Deutschland nur bei der Bundeswehr verwirklicht, wie eine teilnehmende Bundeswehrärztin mitteilte: " mit guten Ergebnissen".

 

 

Moderation: Dr.Mühlenfeld (IhF).Am Podium v.l.n.r.: A.Beck (LV Hessen),U.Weigeldt (Bundesvorsitzender),E.Mehl (Bundesgeschäftsführer)

26.10.2017

Beim berufspolitischen Abend in Bad Orb: Prof.Erika Baum, Vorsitzende der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin (im Bild links), spricht zu den Kompetenzzentren an den Lehrstühlen für Allgemeinmedizin, die angehende AllgemeinmedizinerInnen in Weiterbildung weitergehende Kompetenzen vermitteln sollen.

26.10.2017

Besuch beim TeleArzt-Projekt-Stand in Bad Orb. Nach Implementierung der notwendigen Schnittstelle im Praxisverwaltungssystem können wir hoffentlich bald starten.

 

 

25.10.2017

Der Vorstand des oberbergischen Hausärzteverbandes ist gerade im Spessart eingetroffen.In Bad Orb findet seit vielen Jahren die "practica" statt, der größte Fortbildungskongress von Hausärzten für Hausärzte in Europa, organisiert vom Institut für hausärztliche Fortbildung (IhF) der Hausärzteverbandsgruppe.Dr.Krolewski:"Viele Seminare mit wichtigen Themen der Hausarztmedizin und Möglichkeit des Austausches mit Kolleginnen und Kollegen.Angebote für Ärztinnen und Ärzte und MFAs.In meinem Hotel findet ein VerAH-Kompaktseminar statt.Ohne gute Teams kommen wir nicht weiter.Die Hausarztpraxen versorgen bei weitem die meisten Patienten , von Akutkranken bis Schwerkranken."
Völlig richtig bezeichnet unser Bundesvorsitzender U.Weigeldt zur Eröffnung der "practica" die gute Fortbildung als einen "Schutzwall":
„Wir müssen für die Identität unseres Faches kämpfen. Hochwertige Fortbildungen sind da ein wichtiges Instrument. Sie sind ein Schutzwall gegen solche Angriffe. Unser Anspruch ist es dabei nicht nur, die hausärztlichen Kompetenzen zu bewahren, sondern verloren geglaubte Aufgabenbereiche zurückzuerobern, um so eine klare Bündelung der Verantwortung in der Hausarztpraxis sicherzustellen“, sagte der Bundesvorsitzende des Verbandes, Ulrich Weigeldt.

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