Hausärzteverband Oberbergischer Kreis
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Fortbildung von Hausärzten für Hausärzte-Ein Bericht von der PRACTICA 2013 in Bad Orb

Die Aeskulap-Schlange (eigenes Bild)

 

Wer von Westen die Altstadt von Bad Orb mit Fachwerkhäusern und engen Gassen betritt ,passiert zunächst eine moderne Stahlblech-Skulptur mit Darstellung der Aeskulap-Schlange, die sich bei Wind dreht. Im Pflaster als Relief windet sich ein „Schattenbild“ der Aeskulap-Schlange auf den Stadtkern zu:

Ein Sinnbild für die Heiltraditionen des Ortes seit über 100 Jahren, die sich seit 1897 im Kurbetrieb des späteren preußischen Staatsbades (seit 1909) manifestierten im Umfeld der Solequellen.

 

Auf der anderen Seite der Altstadt am Rande des Kurparks befindet sich die moderne Toskana-Therme mit entspannender Unterwassermusik im bromidhaltigen Solewasser und dahinter das Hotel an der Therme, seit 38 Jahren der Veranstaltungsort der derzeit größten Fortbildungsveranstaltung für Hausärztinnen und Hausärzte in Europa. Seit 2012 wird die PRACTICA vom Institut für hausärztliche Fortbildung (IhF) mit 180 halbtägigen Seminaren mit einem breiten Themenangebot für Hausärztinnen und Hausärzte und Mitarbeiter durchgeführt.

Toskana-Therme (eigenes Bild)

 

Wie alle Veranstaltungen des IhF sind die Fortbildungen an der hausärztlichen Praxis ausgerichtet und unabhängig . Mini-Module des IhF zur Fortbildung werden vor Zulassung einem Peer-Review-Verfahren zur Überprüfung auf Evidenz und Unabhängigkeit unterzogen. Die PRACTICA wie auch die Kompakttage des IhF bundesweit und die regionalen Hausärztetage setzen das Konzept der Fortbildung „von Hausärzten für Hausärzte“ konsequent um.

 

Eine  Zusammenarbeit besteht mit der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin als wissenschaftlicher Fachgesellschaft mit mehr als 10.000 Mitgliedern , Entwickler von Leitlinien für den hausärztlichen Bereich und beteiligt an der Entwicklung nationaler S3-Versorgungsleitlinien, zuletzt wesentlich an der aktuellen Nationalen Versorgungs-Leitlinie Diabetes mellitus Typ II (s.u.). Mitglieder der Leitliniengruppe der DEGAM führten Seminare im Rahmen der PRACTICA durch.

Gradierwerk (eigenes Bild)

 

An der hausarztzentrierten Versorgung (HzV) teilnehmende Praxen müssen pro Jahr 16 CME-Fortbildungspunkte (zwei ganztägige Veranstaltungen) zu hausarztspezifischen Themen nachweisen. Die Angebote der PRACTICA und der Kompakttage erfüllen diese Voraussetzungen.

Die Fortbildungen werden über die Teilnahmegebühren finanziert.

 

Ebenfalls ist die PRACTICA Treffpunkt für den kollegialen Austausch , Diskussionen mit dem Vorstand des Hausärzteverbandes beim „Berufspolitischen Abend“ , mit dem Vorstand des IhF und DEGAM-Mitgliedern.

Jeder Teilnehmer und jede Teilnehmerin nimmt Anregungen und Ermutigungen für die eigene hausärztliche Tätigkeit mit, praxis- und patientenbezogen. Das macht den Charme und die Bedeutung der PRACTICA aus.

 

 

Die Verbindung von einerseits Intuition und Empathie als hausärztliche Stärke und Eigenschaft in den vielfältigsten Beratungs- und Behandlungsanlässen und andererseits Erfahrungs- und evidenzbasiertes Wissen , ausgedrückt in der Symbolik der Aeskulapschlange  und des Aeskulapstabes, wird in Bad Orb gestärkt.

 

 

Moderne Leitlinien decken maximal 80 Prozent der thematisierten Behandlungsanlässe ab. Wenn es komplex  und „schwierig“ wird, mehrfach Erkrankte behandelt werden und psychosoziale Faktoren stark wirksam sind, helfen Empathie,Intuition und Erfahrungswissen auf dem Boden von Fachwissen weiter und führen zur hausärztlichen Lösungskompetenz.

 

 

Beispielhaft aus dem vielfältigen Angebot der PRACTICA Darstellung von 5 Seminaren:

1. Therapieintensivierung bei Diabetes mellitus Typ 2: die neue Nationale Versorgungsleitlinie

 

Der Referent Dr. Til Uebel, hausärztlicher Diabetologe und Mitglied der DEGAM-Leitliniengruppe zu Diabetes mellitus, gestaltete das Seminar als Workshop praxisnah und interaktiv auf dem Boden der aktuell veröffentlichten Nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2 in Form der sehr praktischen und übersichtlichen DEGAM-Anwender Version (kann in der DEGAM-Geschäftsstelle bestellt werden).

In der NVL sind wesentliche Veränderungen gegenüber der bisherigen HBA1c-Orientierung gegeben und ebenfalls hinsichtlich der Bewertung von Therapiestrategien und Antidiabetika.

 

Auszug aus der DEGAM-Anwenderversion:

Wer wird behandelt ?

Hierzu sollte zunächst der potenzielle Nutzen in Abwägung zum möglichen Schaden der eingesetzten Substanzen ermittelt werden. Ferner spielen Patientenpräferenzen, die Komorbidität und Komedikation eine Rolle sowie die Verträglichkeit der eingesetzten Mittel (NVL 2013).

Zur Nutzenbewertung erleichtert es, die prognostische Bedeutung einer Diabetes-Diagnose anhand der statistisch zu verlierenden Lebenszeit durch diese zu ermitteln.

 

„Da nur ein kleiner Prozentsatz aller Patienten erst nach einer jahrelangen antihyperglykämischen Therapie einen Nutzen erfährt , muss die Indikation zur Verbesserung der Prognose, insbesondere im Alter, gut begründet sein. Diese relativ geringe Effektivität der Therapie sollte also gegen die Zeit, in der der Patient kumulativ profitiert , abgewogen werden. Je länger die Lebenserwartung und je gesünder der Patient ist, umso länger ist die Behandlungszeit und umso größer der Effekt. Ziele müssen individualisiert gesehen werden.“

 

Individualisierung von Therapiezielen im Erkennen,Würdigen und Erörtern der Patientensituation als hausärztlicher Behandlungsauftrag !

 

Die daraus resultierenden evidenzbasierten Handlungsempfehlungen für die Hausarztpraxis sind zu erhalten unter:

http://leitlinien.degam.de/uploads/media/DEGAM-NVL_Diabetes_Langversion_2013_web.pdf

2. Rationale Antibiotikatherapie in der Hausarztpraxis: eine evidenzbasierte Orientierung

Eigenes Bild

 

Infektionserkrankungen stellen einen häufigen Beratungsanlass in der Hausarztpraxis dar.

Die grundsätzlichen Fragen: Wann wen wie lange und womit behandeln sind auch unter dem Gesichtspunkt von Resistenzentwicklungen und Auswirkungen auf die MRSA-Prävalenz bedeutsam. Hausärzte sind die größte Verordnergruppe für Antibiotika.

Der Referent Dr. Uwe Popert ,Mitglied der DEGAM-Leitlinien-Kommission, trug zu den relevanten Themen vor und diskutierte diese mit den Seminarteilnehmern.

Bei Atemwegsinfekten (akute Bronchitis, Rhinosinusitis) sind meistens Antibiotika nicht indiziert, sondern nur bei kompliziertem Verlauf. In einer 2007 von Petersen im BMJ veröffentlichten retrospektiven Kohortenstudie in 162 Allgemeinpraxen mit 3,36 Mio. dokumentierten Behandlungsfällen (1991 bis 2001) zeigte sich bei Infektionen der oberen Atemwege (ohne auffälligen Auskultationsbefund) 4.407 Patienten antibiotisch behandelt werden mussten, um 1 Pneumonie zu verhindern (NNT=Number needed to treat), während  bei über 65-jährigen mit tiefem Atemwegsinfekt (Chest-Infection) mit auffälligem Auskultationsbefund die NNT 39 betrug.

Hausärztliche Grundsätze bei der Behandlung von Infektionen mit Entscheidung zur antibiotischen Therapie:

-hohe Spontanheilungsrate beachten

-Antibiotika möglicht kurz + niedrig dosiert (Ziel: Nicht Keim-Eradikation,sondern    klinischeBesserung) , Beispiel: Amoxicillin 3x500mg statt 3x750mg (weniger para-allergische Reaktionen)

- möglichst schmales Antibiotika-Spektrum

- möglichst evidenzbasierte Therapie

- Leitlinien gelten für maximal 80% der Fälle

- Risikoadjustierte Indikation

- ggfs. „delayed prescribing“ (Mitgabe einer Verordnung zum bedarfsweisen    Einlösen bei Verschlechterung

- ggfs. Wiederbestellung bei Persistenz

 

Leilinien zu Rhinosinusitis und Husten bei http://leitlinien.degam.de

 

3. Kardiologie- Update:die allgemeinärztliche Sicht: Vorgehen bei akutem Brustschmerz

Eigenes Bild

 

Schwerpunkt in diesem Seminar war die Entscheidungsfindung in der Hausarztpraxis bei Patienten mit akutem Thoraxschmerz. Die Diagnose oder Auschlussdiagnose eines akuten Koronarsyndroms kann für den Patienten lebensentscheidend sein, das Vorgehen zur Entscheidungsfindung erfordert höchste Aufmerksamkeit und ist gleichzeitig mit Unsicherheiten und Ängsten verbunden,“etwas zu übersehen“.

Der Referent, PD Dr. Stefan Bösner des Lehrstuhls für Allgemeinmedizin der Universität Marburg,

stellte die DEGAM-Leitlinie zum Vorgehen bei Brustschmerz vor.

Dabei gehen klinische Zeichen, Anamnese, körperlicher Untersuchungsbefund und Einschätzung psychosozialer Faktoren Hand in Hand in einem Zeitfenster, in dem weder EKG noch Troponin-T-Schnelltest ein objektivierbares Kriterium für das Vorliegen eines akuten Koronarsyndroms liefern.

Nach epidemiologischen Untersuchung ist bei Patienten mit akutem Brustschmerz die Wahrscheinlichkeit, dass ein akutes Koronarsyndrom dahinter steckt 3,5%, während die Häufigkeit für ein muskuloskeletales Brustwandsyndrom 46% beträgt und für psychogene Ursachen 10 Prozent sowie 11% für eine stabile KHK.

Wesentlich dabei die Kriterien des Marburger Herz-Scores, der europaweit erstmalig als evaluiertes und validiertes Instrument Kriterien für die Wahrscheinlichkeit einer zugrundeliegenden KHK liefert.

Die Kriterien des Marburger Herz-Score (jeweils 1 Punkt)

  • Alter /Geschlecht (Männer ab 55. LJ,Frauen ab 65. LJ)

  • bekannte vaskuläre Erkrankung

  • Beschwerden belastungsabhängig

  • Schmerzen sind durch Palpitation nicht reproduzierbar

  • Patient vermutet Herzkrankheit als Ursache

 

Punkte Wahrscheinlichkeit KHK

0-1 <1% sehr gering

2 5% gering

3 25% mittel

4-5 65% hoch

 

Veröffentlichung der Leitlinie unter http://leitlinien.degam.de

 

4. Funktionelle Neuraltherapie (FNT)

 

Der Referent Dr.Zinecker forderte nach einer kurzen Einführung die Seminarteilnehmer auf, durch gegenseitige Untersuchung die myofascialen Punkte im Bereich des Abdomens zu ertasten, die sich bei tiefer Palpation durch eine Druckschmerzhaftigkeit äußern können. Ausgehend von der Neuraltherapie nach Huneke hat der Referent in eigener Praxis die Methodik der FNT entwickelt, die über die gezielte Injektion von insgesamt 12 Punkten als "BAsisbehandlung" mit einer kurzwirksamen Xylocain-Lösung über Regulationskreise die Schmerzimpulse aus den Headschen Zonen kurzzeitig unterbricht und damit Fernwirkungen auf die betroffenen Organe und -störungen ausübt. Die Selbstheilungskräfte des Organismus sollen durch diese Basisbehandlung angeregt werden. Beispiele werden demonstriert. Ein Kursteilnehmer mit Rückenschmerzen im Kreuzbereich erhält eine Injektion über dem Symphysenpunkt und weist direkt nach der Injektion einen geringeren Finger-Boden-Abstand aus. Bei einem anderen Teilnehmer verschwindet nach einer Injektion auf den „Milz“-Punkt sofort eine vorher tastbare deutliche Verspannung der linken Trapeziusmuskulatur. Eine Kollegin mit einer schmerzhaften posttraumatischen Schmerzstörung nach Sprunggelenksfraktur berichtete nach einer vorhergehenden FNT-Behandlung eine anhaltende deutliche Schmerzlinderung zu verspüren.

Zu deutlichen Verbesserungen und auch Heilungen soll es bei chronischen Schmerzerkrankungen (muskuloskeletal,neuropathisch) , Rücken-und Kopfschmerzen sowie Erkrankungen der Abdominal- und Urogenitalerkrankungen kommen sowie positiven Auswirkungen bei Ulcera cruris und neurologischen Erkrankungen .

Spannende Demonstrationen und Selbsterfahrungen einer empirisch entwickelten Therapieform auf dem Boden der Regulationstherapie nach Huneke mit einem vereinfachten und risikofreien Verfahren.

5. Neue orale Antikoagulantien (NOAK): evidenzbasierte Empfehlungen der AkdÄ und der DEGAM

 

Vorbemerkungen:

Im August 2013 erschien im Deutschen Ärzteblatt ein Artikel unter dem Titel „Antikoagulation bei Vorhofflimmern: Zauberwort NOAK“


(http://www.aerzteblatt.de/archiv/144100/Antikoagulation-bei-Vorhofflimmern-Zauberwort-NOAK?s=neue+orale+antikoagulantien)


Der Verfasser ,Professor Dr.Werdan von der Klinik für Innere Medizin der Universität Halle, beschreibt darin eine „dramatische“ Veränderung: „Aktuelle randomisierte kontrollierte Studien berichten über eine Überlegenheit der NOAKs im Vergleich zu VKAs, oder zumindest eine Nicht-Unterlegenheit bei weniger gravierenden Nebenwirkungen.“

Es erfolgt der Hinweis, dass „die europäische Vorhofflimmern-Leitlinie“ (gemeint ist die Leitlinie der Europäischen Kardiologischen Gesellschaft ESC) mit einer Klasse II/A-Empfehlung die Verwendung der NOAK gegenüber den Vitamin-K-Antagonisten favorisieren .

(eigene Anmerkung: Es handelt sich um eine IIa/A-Empfehlung. Dieses bedeutet, dass es grundsätzlich eine widersprüchliche Evidenz oder widersprüchliche Meinung zur Wirksamkeit der Therapie gibt, die aber bei Abwägung innerhalb des Konsensusverfahrens zum Ergebnis führt, dass der Empfehlung gefolgt werden sollte. Die zugrundeliegenden multiplen randomisierten Studien der ESC-Leitlinie ist eine zu Dabitagran im Vergleich zu Warfarin (keine Unterlegenheit), eine Studie zu Rivaxobaran (keine Unterlegenheit) und die ARISTOTLE-Studie zu Rivaxobaran, die nach Subgruppenanalyse zu einer leichten Überlegenheit bei über 65-jährigen durch die Verringerung des hämorragischen Schlaganfalls unter Therapie führt, also divergierende Studien ). Prof. Werdan führt im Deutschen Ärzteblatt (s.o.) an:

Und wie machen wir es? Wir raten einem gut mit VKA-eingestellten Vorhofflimmern-Patienten nicht, das bewährte Therapiekonzept zugunsten einer NOAK-Umstellung zu verlassen. Umgekehrt führen wir eine Neueinstellung in der Regel mit einem NOAK durch und nicht mit einem VKA, weil wir in der Summe von Praktikabilität, Nutzen und Nebenwirkungen in den NOAKs für die Mehrzahl der Patienten einen Vorteil sehen gegenüber den VKAs. Nicht zuletzt überzeugen alle NOAKs auch wegen der deutlichen Reduktion der Hirnblutungen und sollten sich daher gerade bei Patienten mit hohem Risiko für diese Komplikationen besonders eignen.“

 

Bereits im Februar 2013 war eine deutliche Stellungnahme der Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft zur Antikoagulation bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern gegenüber der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft erfolgt

(http://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/LF/PDF/OAKVHF-Antwort.pdf) :

 

Aus Sicht der AkdÄ können die drei Wirkstoffe jedoch nicht „in einen Topf“ geworfen werden,da sich ihr Wirkprinizip, ihre Pharmakodynamik und -kinetik ebenso unterscheiden wie ihre Zulassungsstudien, z. B. hinsichtlich der eingeschlossenen Patienten. Dies spiegelt sich in den unterschiedlichen Ergebnissen im Vergleich zu Warfarin wider.

 

In ihrem Leitfaden vom September 2012 hatte die AkdÄ festgestellt:

 

Insgesamt ergibt sich aus Sicht der AkdÄ für Patienten in Deutschland, die zur Prophylaxe kardioembolischer Erkrankungen bei Vorhofflimmern mit Vitamin-K-Antagonisten wie Phenprocoumon gut zu behandeln sind, kein Vorteil aus einer Therapie mit Dabigatran oder Rivaroxaban. Ihr Einsatz sollte sich auf Patienten beschränken, für die Vitamin-K-Antagonisten

keine Therapieoption sind.

(http://www.akdae.de/Arzneimitteltherapie/TE/LF/PDF/OAKVHF.pdf)

 

Ein aktueller Vortrag von Dr.Wille vom Institut für Klinische Pharmakologie bei einer AkdÄ-Veranstaltung in Dresden vom 12.10.2013 zeigte nochmal die grundsätzlichen Fragestellungen bei den NOAK auf und führt zum Fazit, dass bis auf wenige Ausnahmen die Cumarine auch aufgrund der bestehenden Langzeiterfahrungen Therapie der Wahl bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern sind.

(http://www.akdae.de/Fortbildung/Vortraege/TS/2013/Neue-Antikoagulantien.pdf)

 

Zurück zur PRACTICA:

 

Bei den vielen Fragestellungen zu den NOAK war das Seminar dazu von interessierten Kolleginnen und Kollegen natürlich gut besucht. Dr. Günther Egidi, Mitglied der Leitliniengruppe der DEGAM, stellte die S1-Handlungsempfehlung der DEGAM von September 2013 zu den NOAK mit ausführlichen Hintergrundinformationen vor. Die klare Empfehlung für Hausärzte bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern:


Es ergeben sich aus Sicht der DEGAM für Patienten in Deutschland , die zur Prophylaxe kardioembolischer Erkrankungen bei Vorhofflimmern mit VKA gut zu behandeln sind, keine Vorteile aus einer Therapie mit NOAK.“


Zur Stellungnahme der DEGAM:

http://leitlinien.degam.de/uploads/media/S1-HE_NOAK_Langfassung.pdf

 

 

Im Kurpark (Eigenes Bild)

Nächstes Jahr geht es weiter

 

Das war`s ,PRACTICA in diesem Jahr.

Abschließend noch ein Bad  in der Toskana-Therme und dann an der Aeskulap-Schlange wieder vorbei nach Hause mit vielen Eindrücken aus einem kleinen Ausschnitt des Gesamtprogramms.


Im Interview mit Dr.Frederik Mader, dem wissenschaftlichen Leiter der PRACTICA, sagte eine Hausärztin, die seit 19 Jahren teilnimmt:

„Es ist immer wieder spannend und interessant.“


Ein schönes Kompliment für eine lebendige und praxisorientierte Fortbildung von Hausärzten für Hausärzte mit Schärfung des Blicks für die ausgewählten Themen, mit kollegialem Austausch und Darstellung der Breite der hausärztlichen Tätigkeit.

 

Dr.med. Ralph Krolewski  27.10.2013

 

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