Hausärzteverband Oberbergischer Kreis
Hausärzteverband Oberbergischer Kreis

Statements des Vorstandes des oberbergischen Hausärzteverbandes

18.03.2018

 

Belastbarkeit von Hausärztinnen und Hausärzten und Auswirkung auf die Arzt-Patienten-Beziehung


Konsequenzen für ein fürsorgliches System auch für die Behandler

Statement des Vorstandes des oberbergischen Hausärzteverbandes:


Laut Forschungsergebnissen dauert der durchschnittliche hausärztliche Patientenkontakt in Deutschland 8 Minuten.


1/3 der befragten Hausärzte in OECD-Staaten gaben Erschöpfungssyndrome und Burn-out an (Ergebnis einer systematischen Review: 119 eingeschlossene Studien aus 67 Ländern mit 25,8 Mio. Patientenkontakten, veröffentlicht im BMJ in 10/2017).

Unter chron. Dauerstress verändert sich die Wahrnehmung von Patientenanliegen und es kann zu unangemessenen Verhaltensweisen von Ärzten kommen bei hohem eigenen Erkrankungsrisiko. Patienten werden unter "Fight or Flight"-Wahrnehmung gesehen.


Eine patientenzentrierte Versorgung (Paradigmenwechsel der Weltgesundheitsorganisation und des Weltärztebundes)  oder auch eine richtlinienkonforme  Versorgung sind unter diesen Bedingungen nicht durchführbar.
Der Einfluss von Stressmodus auf Wahrnhmung und Verhalten ist seit Jahrzehnten umfangreich belegt und durch die neuere Stressforschung hinsichtlich der Cortisolwirkung
auf neuronale Abläufe und andere physiologische Parameter und die daraus folgende Morbidität dargestellt.

Gerade in der hausärztlichen Medizin als Beziehungsmedizin sind Kommunikation , Wahrnehmung der Patientensituation als hermeneutischer und dialogischer Prozess und Reflexion des eigenen Verhaltens nicht nur unabdingbare Voraussetzungen, sondern auch durch Arbeitsfeldbedingungen
bedingt. Die Wirkstärke bei diesen Voraussetzungen, ergänzt durch reflektierte Kommunikationstechniken (WWSZ,NURSE und Motivational Interviewing) bei Anamnese und Gespräch und ergänzt durch körperliche Untersuchung (wird von Patientenseite als Zuwendung wahrgenommen) ist auch bei schwierigen
und chronisch kranken Patienten  und bei stigmatisierten Gruppen stark. Nach Statement des Präsidenten der WMA Desai kann eine erfolgreiche Behandlung nur als patientenzentrierte Behandlung gelingen und nicht als eine organspezifische, technische und fragmentierte Behandlung (WMA-Journal Okt. 2017).

In der Behandlung z.B.von schwer Opiatabhängigen im Rahmen von Substitutionsbehandlung , zumeist von Hausärzten durchgeführt, ist die Wirkstärke nicht nur durch das Substitutionsmittel bedingt,
sondern durch einen auf Kommunikation aufbauenden begleitenden Therapieplan bei Akzeptanz einer schweren Abhängigkeit. Die weltweit größte sechsjährige Follow-up-Studie dazu mit
2.600 eingeschlossenen PAtienten wurde in Deutschland mit Mitteln des BMFT durchgeführt (PREMOS-Studie). Sie zeigt, wie weitgehend kritische Outcomes in einer weitgehend hausärztlich durchgeführten Langzeitbehandlung, die auf der Bereitschaft beruht, sich auf ein "schwieriges" Terrain zu begeben, gesenkt werden können:

Reduktion der Mortalität: 66%
Reduktion der Verelendung und Kriminalisierung: 80%
NNT für einen stabilen, beigebrauchsfreien Verlauf: 2 (!)
Besserung der psychischen Begleiterkrankungen: 69%
Kriminalisierungsrate: 3%  (vorher enorm zumeist durch Beschaffungskriminalität)

Behandlungsbereitschaft zu einer engagierten Betreuung von depressiven Ptienten in Hausarztpraxen: ca. 30 v.H. (Oldenburger Studie).


Pos. Auswirkungen auf Verläufe von depressiven Patienten im hausärztlichen Behandlungssetting (lt. Versorgungsforschung ca. 68% aller Patienten mit affektiven Störungen werden ausschließlich durch Hausärzte behandelt) sind nachgewiesen u.a. durch die Arbeiten von Prof. Gerlach u.a.,Frankfurt.
Die Prävalenz von depressiven Patienten in Hausarztpraxen: ca. 10 v.H.

Hinzu kommt der hohe Anteil an multimorbiden und chronisch Kranken, die ebenfalls in einem patientenzentrierten Ansatz nicht fragmentiert werden dürfen.
Allein die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin hat eine Meta-Leitlinie für "Multimorbidität" vorgelegt , die das komplexe Geschehen und Entscheidungs- und Betreuungsfeld darlegt und eine hohe Aufmerksamkeit erfordert.

Die hausärztlich breit gefächerte Behandlung als kontinuierliche und umfangreiche Behandlung benötigt also Ärztinnen und Ärzte, die nicht im Dauerstress arbeiten.
Dieser ist bedingt durch überlange Arbeitszeiten und hohe Patientenfrequenz.

 International und in Forschungsansätzen dazu werden überlange Arbeitszeiten als Arbeitszeiten von über  48 Wochenstunden definiert.
Die meisten Hausärzte in den Landkreisen liegen mit der Wochenarbeitszeit  weit darüber. Für Oberberg haben wir  918 Überstunden pro Jahr pro Hausarzt gegenüber angestellten
Ärzten ermittelt. Die Kolleginnen und Kollegen geben im QZ an, ihre Kapazitätsgrenzen erreicht zu haben mit 6-8 Patienten pro Stunde und 60-Wochenstunde.
Die meisten arbeiten also im "Stress-Modus" und zwar chronisch.

Das Burn-out- Risiko wird unter diesen BElastungen mit ca. 30% eingeschätzt.

Sowohl im Qualitätszirkel  als auch in  für das IhF durchgeführten 2 Seminaren zu "Kommunikation in der Hausarztpraxis" als interaktives Format Reflexion zu den  Arbeitsbedingungen und Wahrnehmung zur Arzt-Patienteninteraktion unter Stress der Kollegen wurde eine 10-Minuten Termin-Taktung als sinnvoll angesehen, ebenfalls Pausenzeiten (Mittagspause), und Triagierung zu Patientenanliegen.

Wenn man eine 10 Minuten-Taktung  konsentiert als sinnvoll annimmt , um nicht im Stress-Modus zu arbeiten, und eine 40 Wochenstunde zugrundelegt inkl. Büroarbeit und Fortbildung ,kommt man  bei einer aus der Literatur entnommenen durchschnittlichen Häufigkeit von Arzt-Patienten-Kontakten und eigenen Ermittlungen zu folgenden Ergebnissen:

40-Stunden-Hausarzttätigkeit ohne chron. Dauerbelastung:

740 Behandlungsfälle pro Quartal als Kapazitätsgrenze


20-Stunden-Hausarzttätigkeit "                                               :

370 Behandlungfälle pro Quartal als Kapazitätsgrenze


26-Stunden-Hausarzttätigkeit "  (bei Mix von Vollzeit- und Teilzeitstellen in Hausarztzentren):

444 Behandlungsfälle pro Quartal als Kapazitätsgrenze.

Durch Delegation an qualifiziertes Personal (VerAH, EVA) kann es zu Verschiebungen kommen (u.E. max. 10-12 Prozent).

Technik und Digitalisierung müssen ergänzend eingesetzt werden und dürfen zu keiner höheren zeitlichen Beanspruchung führen, was das Anspruchsniveau an Funktionalität und Workflow definiert und bei Innovationen kritisch geprüft werden muss.

Die Bürokratielast muss eindeutig gesenkt werden und ebenfalls die Androhung durch Sanktionen, die als Hintergrundbedrohung stressverstärkend wirken.

Die Körperschaften sollten diesbezüglich eine mehr schützende Funktion wahrnehmen oder die Berufsverbände sich als starke und auch kampfbereite Interessenverbände
entwickeln. Viele Kolleginnen und Kollegen haben diesbezüglich desillusionierende Erfahrungen gemacht und versuchen, "Überlebensstrategien" zu entwickeln oder opfern sich
im altruistischen Ideal auf.
Ohne klare Botschaft hinsichtlich Solidarität und Schutzbedürfnis und Eingehen auf die subjektiv belastenden Faktoren kommen wir nicht weiter, wenn wir nur "besseres" Vertragsmanagement oder "bessere" Qualifikationen i.S. eines besseren Funktionieren im Systems anbieten.


Das sind unseres Erachtens  auch genau die Botschaften für den Nachwuchs: Wir kämpfen gegen Selbstausbeutung und stellen die hausärztliche Versorgung auf gesunde Füße, in den Landkreisen (Mehrzahl der Bevölkerung) wie auch in den Städten. Ganz gleich, ob alleine niedergelassen oder in BAG: der Rahmen muss stimmen und die Arbeitsbedingungen, dann kann man in diesem vielfältigen Beruf wunderbar arbeiten und mit den Belastungen umgehen.


Wer das Interview von Prof.Wasem in der Ärztezeitung gelesen hat und die Konstruktion des G-BA (13-er Gremium mit drei Unparteiischen und sonst: KBV,DKG, GKV-SpiBu) weiß, dass die Faktoren Arbeitsbelastung und Folgen in diesem System keinerlei Beachtung finden und über Richtlinien nur Soll-Bestimmungen formuliert werden und ein "wissenschaftlich" formuliertes Entgeltsystem.


Die Folgen werden also privatisiert. Das trifft auch für den Arbeitsplatz Krankenhaus zu. Die Abstimmung mit den Füßen zeichnet sich ja schon ab.

Wenn es also gelingt, ein  fürsorgliches System zu implementieren, werden wir  Zulauf bekommen, wenn wir uns nur am bürokratischen Management beteiligen, werden wir scheitern.

 

 

 

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